Wanopvattings en wolhaarstories oor mediese skemas

Daar is gereeld verwarring oor hoe mediese skemas se dekking en voordele werk.

Hier is ’n paar vrae en feite:

Maak mediese fondse ’n wins?

Mediese skemas is nie-winsgewende organisasies. Die wet bepaal dat geld wat oorbly nadat die Skema al die eise vir die jaar betaal het, weer teruggesit word in die Skema se reserwes. Die reserwes behoort aan al die Skema se lede.

Kan ’n mediese skema iemand wegwys as hy of sy ’n lid wil word?

Beperkte (geslote) mediese skemas soos Remedi word namens maatskappye vir sy werknemers en hul gesinne geadministreer. Oop mediese skemas mag niemand wegwys nie.

In sekere omstandighede kan ’n skema wel laataansluitersboetes, ʼn algemene wagtydperk van drie maande, of ’n toestandspesifieke wagtydperk van nie meer as 12 maande nie op nuwe lede toepas.

Let asseblief daarop dat jy nie aansoek kan doen om by ’n nuwe mediese skema aan te sluit terwyl jy steeds ’n aktiewe lid van ’n ander mediese skema is nie.

Alle mediese skemas in Suid-Afrika word bedryf volgens die Wet op Mediese Skemas 131 van 1998, en die Raad vir Mediese Skemas reguleer dit.

Kan ’n mediese skema weier om ’n lid se voorafbestaande toestand te dek?

Nee.’n Mediese skema kan wel 'n ’n toestandspesifieke wagtydperk toepas op enige toestande wat iemand het wanneer hy of sy by die skema aansluit, maar ’n uitsluiting is nooit permanent nie. Die maksimum wagtydperk om dekking vir ’n voorafbestaande mediese toestand te ontvang, is 12 maande.

Neem asseblief kennis: Dit word as bedrog beskou as 'n lid nie sy of haar voorafbestaande toestande aangee wanneer hy of sy by 'n mediese skema aansluit nie. Dit kan ernstige nagevolge hê.

Is mediese inflasie net iets wat in Suid-Afrika gebeur?

Mediese inflasie is ’n wêreldwye verskynsel en is nie tot Suid-Afrika beperk nie. Al die volgende faktore dra wêreldwyd by tot hoë mediese inflasie:

• Die hoë koste van toerusting en medisyne
• Die skerp stygende inflasie van private gesondheidsorg
• Oormatige mediese behandeling in die privaat sektor
• Die toename in leefstylverwante kroniese siektes.

Om dekking van 100% te hê beteken nie noodsaaklik dat die lid niks hoef te betaal nie. Skemas dek gewoonlik mediese kostes teen 100% van die koers vir die skema. Dit kan minder as die gesondheidsorgverskaffer se fooi wees. Gesondheidsorgverskaffers sluit dokters, hospitale, fisioterapeute, apteke en baie ander soorte verskaffers in. Indien ’n gesondheidsorgverskaffer meer vra as die mediese skema se tarief, moet die lid die verskil tussen dié tarief en die gesondheidsorgverskaffer se tarief betaal.

Byvoorbeeld: Die skematarief vir ’n spesifieke prosedure is R100. Die dokter vra R110 om die prosedure te doen. Die skema betaal dan R100 en die lid moet uit sy of haar eie sak die verskil van R10 aan die dokter betaal